Qué es “pagador único”?

Dra. Claudia Chaufan

“Pagador único” se refiere a un sistema en el cual un solo agente público y sin fines de lucro administra el dinero de todos los miembros del sistema – los miembros pagan sus contribuciones al agente público, quien recibe las cuentas de los prestadores de servicios y las paga – de alli el nombre de “pagador único”. El administrador también opera como “comprador único”, negociando, en representación de todos los contribuyentes, los precios de los servicios con los múltiples vendedores.

En el caso de sistemas de servicios de salud, el pagador único administra las contribuciones que los residentes en una provincia, estado, o país hacen al sistema de salud – recibe las constribuciones, negocia precios, y paga las cuentas de los prestadores de servicios médicos.

Todos los países industrializados financian los servicios médicos de sus poblaciones, en particular aquellos servicios considerados necesarios desde un punto de vista médico, en forma pública y sin fines de lucro. Estos países consideran que la salud de la población es un bien público, no un problema privado. Por lo tanto, no venden seguros de salud como quien vende un bien privado – una computadora, un teléfono celular, un par de zapatos – sino que cubren los gastos de salud en forma colectiva y solidaria.

El sistema de pagador único es popular y conveniente porque reduce sustancialmente los gastos del sistema, sin reducir el numero de servicios o aumentar las contribuciones adicionales – deducibles, co-pagos, o co-seguros — sino a través de la reducción del gasto administrativo – la necesidad de “mover papel” para separar a las personas según el plan o cobrar precios diferentes segun edad, género, nivel ecónomico, perfil de salud, residencia, etc. – la negociación de precios de servicios al “por mayor”, y la eliminación del lucro del sistema.

Los sistamas de administradores o pagadores múltiples, en particular aquellos con fines de lucro – en los Estados Unidos, cientos de pagadores con fines de lucro con cientos de miles de planes con sus correspondientes reglas y formularios – son problemáticos porque imponen un enorme peso, en tiempo y dinero, sobre los prestadores de salud, quienes se ven en la necesidad de aumentar los precios de sus servicios para compensar el gasto de “mover papel”.

Qué servicios presta el sistema de pagador único?
Las propuestas de pagador único a nivel federal y estatal (California) consisten en un sistema en el que las personas recibirían cobertura de todos sus gastos médicos necesarios (necesarios, es decir, desde un punto de vista médico), incluidos visitas al profesional de cabecera y a especialistas, internación, medicamentos, atención oftalmológica, odontológica, salud mental, y medidas de salud preventiva. Los servicios se adjudican en base a la necesidad médica, no a la capacidad de los pacientes de pagar por esos servicios.

Que pasa con la libre elección y la competencia?
En un sistema de pagador único, las personas eligen los médicos y establecimientos que más les gustan, más cerca estan, y mejores servicios les ofrecen. Desaparecen las listas de “proveedores preferidos”, que solo son preferidos por las aseguradoras, y en realidad limitan la libre elección de médicos y servicios. Los proveedores de salud compiten ofreciendo mejores servicios para atraer a los pacientes.

Y que hay de la cooperación entre el sector público y el sector privado?
El sistema de pagador único es un caso perfecto de cooperación entre el sector público que paga los servicios de salud y el sector privado que los provee.

Cuánto pagan los pacientes en un sistema de pagador único?
En los sistemas de pagador único, las contribuciones son siempre una proporción de los ingresos, e independientes del riesgo personal de enfermar o número de miembros en la familia, o residencia, u ocupación. En el caso de las propuestas legislativas en los Estados Unidos, la propuesta federal establece alrededor de un 4 por ciento, y la de California alrededor de un 8 por ciento, de los ingresos brutos, hasta un tope máximo (a determiner).

Es preciso enfatizar que esta cantidad reemplaza a todos los pagos en que el contribuyente incurre actualmente por gastos médicos, ya sean pólizas privadas, deducibles, co-pagos, co-seguros, o servicios necesarios pero no cubiertos por muchas polizas privadas. Los empleadores contribuyen otro tanto por empleado.

También es importante comprender que en un sistema de pagador único, el financiamiento deja de ser un medio para producir lucro y pasa a ser un medio para eliminar las barreras financieras para acceder a servicios de salud.

Este cambio en el propósito del sistema reducirá los gastos en salud en forma dramática, ya que no habrá que mover más papel para separar o excluir a nadie. Desaparecen los gastos producidos por marketing, por lucro para los inversionistas de las corporaciones de seguros, o por salarios de CEOs de esas corporaciones.

Finalmente, es de notar que la ley firmada recientemente por el presidente Obama establece un sistema que obliga a casi todos los residentes en los Estados Unidos a comprar una póliza privada de una empresa aseguradora con fines de lucro, otorgando subsidios (dinero público) a aquellos por debajo de un determinado nivel de ingresos. Esta ley constituye la mayor transferencia de dinero del sector público al sector privado de las últimas décadas, solo comparable a la reciente transferencia de dinero del sector público al sector financiero (los banqueros e inversionistas de Wall Street).

Cómo se paga a los médicos y hospitals en un sistema de pagador único?
Los médicos y hospitales se liberan del papeleo, y envian todas sus cuentas al pagador único. Los hospitales reciben un “presupuesto global”, estimado en base a los gastos del periodo fiscal anterior, más un ajuste. Los médicos o profesionales independientes eligen entre varias opciones – pago por servicio, por paciente, o un sueldo mensual.

Cómo se contienen los aumentos continuos de gastos en salud?
El pagador único contiene el continuo aumento de gastos en salud porque elimina el lucro de la venta de seguros medicos. La motivación de las aseguradoras privadas es obtener lucro de la venta de seguros, no garantizar un servicio o derecho social. Por ello deben enrolar a los sanos y jóvenes que tienen menos gastos en salud y a las personas más pudientes que pueden pagar más, y evitar pagar cuanto más sea posible los gastos médicos de los pacientes, que para ellos son “clientes” – la relación es puramente comercial. Cada dolar gastado en salud es un “gasto” para las aseguradoras.

El pagador único elimina este incentivo perverso del sistema de salud, y los salarios desmedidos de los CEOs de las empresas aseguradoras. También se eliminan el gasto administrativo excesivo, el “mover papel” para separar personas segun beneficios diferentes, o rechazarlas porque están enfermas o porque su plan no cubre ciertos servicios.

Por último, los precios que se consiguen comprando servicios en representación de las millones de personas que residen en California – o en el caso de la legislación federal, de los Estados Unidos — son mucho mejores que los precios que consiguen las aseguradoras individuales, o las personas que compran seguro médico por su cuenta. Precios razonables, comparables a lo que abonan los pacientes en otros países, también contribuyen a la capacidad del sistema pagador único de contener los aumentos desmedidos del gasto en salud tan característicos de los Estados Unidos.

Quiénes pierden?
En un sistema de pagador único, no todos ganan. Pierden todos aquellos que actualmente lucran con la enfermedad – actualmente, las aseguradoras de salud con fines de lucro y las empresas farmacéuticas — ya que pierden una extraordinaria fuente de ingresos.

Aún asi, el sistema de pagador único permite a las aseguradoras médicas privadas vender seguros para cubrir aquellos servicios no incluidos en el “paquete universal” ya que no son considerados estrictamente necesarios – por ejemplo, cuartos privados en hospitales, o cirugia estética. La industria farmacéutica pierde la capacidad de cobrar precios desmedidos, ya que deberá negociar con un comprador poderoso, el pagador único, que representa a la totalidad de los pacientes — en el caso del sistema en un estado, por ejemplo, California, a todos los residentes de ese estado, y en el caso del sistema a nivel federal, a todos los residentes de los Estados Unidos. Desde ya no pierde la capacidad de vender sus productos, siempre y cuando estos sean determinados necesarios desde un punto de vista médico, no lucrativo.

Finalmente, los hospitales con fines de lucro pierden esa capacidad, sin bien no la de proveer servicios de salud a precios razonables.

Quiénes ganan?
Ganan los pacientes, los empleadores y comerciantes, los profesionales de la salud, y los hospitales y clínicas sin fines de lucro.

Los pacientes ganan porque con un desembolso de dinero único, razonable y predecible (hasta un 8 por ciento de los ingresos) cubren todos los gastos de salud de sus familia. Tambien tienen libertad de elegir cualquier médico participante, y es de esperar que estos serán la mayoría de los médicos, dada la cantidad de pacientes que el sistema les ofrece y la garantía de que su trabajo nunca quedará sin pagar, ni será cuestionado. Desaparecen las listas restrictivas de “proveedores preferidos” — por los vendedores de seguros, no por los pacientes!

Los empleadores y comerciantes ganan porque con un desembolso de dinero único y predecible por empleado reducen sustancialmente sus gastos de salud. El comercio en los Estados Unidos se perjudica muchísimo porque los empleadores tienen que amortizar gastos en salud mucho mayores que aquellos de los empleadores en el resto del mundo.

Los profesionales de la salud también ganan porque podrán dedicarse a su profesión y dejarán de perder tiempo valioso insistiendo que las aseguradoras aprueben sus intervenciones y abonen sus servicios.
Los hospitales ganan porque pueden dedicar más personal a la atención de la salud, y eliminar el papeleo que resulta de tener que negociar con cientos de aseguradoras que ofrecen miles de planes, peleando para que sus servicios sean abonados.

En resumen, ganan el pueblo y la economía estadounidenses, que en este momento se encuentran abrumados por un gasto en salud descontrolado y un sistema en el que miles de personas mueren anualmente por falta de acceso a la salud, y millones más deben resignarse a vivir sin que sus necesidades médicas básicas sean atendidas.